Come gestire una visita con un paziente
Dove scrivere le informazioni cliniche in visita
Giovanna ArzaMed
Ultimo aggiornamento 2 anni fa
Per scrivere le informazioni cliniche in visita è necessario creare una visita (attività).
In caso di programmazione attività in calendario si accede alla visita da:
- Calendario
- Visite
- Accedere alla cartella clinica > Diario clinico e scegliere l’attività di interesse.
Se non si utilizza il calendario, per aggiungere una nuova visita secondo necessità:
- Cliccare in calendario nel giorno e orario della visita.
- Cliccare su Visite > + Nuova Visita.
- Cliccare su AZIONI VELOCI > + Visita.
- Accedere alla cartella clinica del paziente per la quale si esegue la visita e cliccare sul simbolo dello stetoscopio.
Compiendo queste azioni si accede alla schermata dell’ attività VISITA.
1. Attività Visita
Sul lato destro, della schermata Visita, sono presenti i campi dedicati all'inserimento delle informazioni cliniche.
I campi disponibili sono:
- Descrizione visita
- Diagnosi
- Terapia in atto
- Codice ICD9 / Codice ICD10
Questi campi sono visibili solo a chi ha accesso ai dati clinici.
N.B. Fare sempre attenzione ad inserire la prestazione (+ Aggiungi Prestazione)
1. Descrizione visita
La Descrizione Visita è un campo libero in cui poter inserire le informazioni cliniche raccolte ed associate ad una data (attività).
Ad esempio, informazioni quali: anamnesi, esame obiettivo, descrizione visita, ecc..
Tra gli strumenti della descrizione visita è presente Description ( descrizioni predefinite), che consente di inserire testi predefiniti già preimpostati.
Per approfondire la funzionalità LEGGI LA GUIDA.
2. Diagnosi
Nel campo Diagnosi è possibile scrivere o scegliere in elenco (se inserito precedentemente in Impostazioni >Diagnosi) il valore di preferenza da associare all'attività.
3. Terapia in atto
Questo campo, a differenza di quelli precedenti, non è associato alla singola attività (data e ora) ma al paziente ( presente anche in cartella clinica). In questo campo si indica la terapia in atto o quella che si prescrive al momento della visita. Nelle visite successive verrà riproposta, ma se la terapia cambia è sufficiente cancellare quella proposta ed inserire quella nuova e il valore sarà aggiornato correttamente.
Nella voce Storico terapie è possibile consultare le varie terapie inserite nel tempo.
Cliccando su Nuovo Farmaco è possibile aggiungere una nuova prescrizione.
4. Codice ICD9 / Codice ICD10
I campi Codice ICD9 / Codice ICD10 sono compilabili con inserimento dei codici di diagnosi o compilando manualmente o scegliendo nell'elenco disponibile.
Compilati correttamente tutti gli spazi in visita necessari, è indispensabile eseguire il salvataggio dell’attività.
2. Salvare i dati clinici in Cartella clinica per compilare lo storico paziente
I tasti di salvataggio disponibili in visita sono:
- SALVA: per salvare i dati nell'attività senza modificare lo stato della visita.
- CONCLUDI: per memorizzare i dati in cartella clinica e modificare lo stato della vista in conclusa.
- STAMPA: per generare la stampa e salvare la visita.
- NON SALVARE: per non salvare le informazioni inserite.
Si ricorda che è consigliabile cliccare su Salva in fase di prenotazione e su Concludi a termine dell’inserimento dei dati clinici o dopo aver generato la stampa da STAMPA.
Per creare un referto o altre tipologie di stampa collegata ad un'attività con il paziente, puoi:
- Accedere alla visita e cliccare su Stampa
- Accedere alla cartella clinica e cliccare sul simbolo della stampante o Stampe e selezionare l’attività.
Scegliere dall'elenco dei modelli di Stampa, caricati precedentemente, quello da generare e le informazioni collegate alla visita verranno inserite nella Stampa.
Per modificare le informazioni presenti si deve sempre accedere alla visita, eseguire le modifiche e poi generare una nuova Stampa.
Si ricorda che la creazione dei modelli di Stampa è gestita in IMPOSTAZIONI > STAMPE.
Per la costruzione delle stampe fare riferimento alla GUIDA.
Tutti i referti generati sono disponibili in cartella clinica del paziente nella sezione Archivio > Stampe.
Domande Frequenti
Non uso il calendario, qual è il percorso corretto da seguire quando visito un paziente?
Non c’è solo un percorso corretto, ne esistono diversi.
Quello sicuramente consigliato quando non si fa programmazione delle visite è:
- Accedere alla cartella clinica del paziente ( o aggiungere il paziente),
- Cliccare sul simbolo dello stetoscopio ( tra le azioni veloci della cartella clinica)
- Compilare la visita e cliccare su Concludi.
Come ricercare un paziente in base alla data della visita?
Per la ricerca del paziente in base alla data della visita se il criterio è quello della data si consiglia l’uso del calendario.
Con una visualizzazione giorno, anche se non si gestisce la programmazione, la visita sarà presente in calendario.
Qui la GUIDA CALENDARIO.